推进信用监管  探索医保治理新模式

信用监管是推进医保综合治理、提高监管效能的有效举措。近年来市医保局创新监管模式，聚焦信用体系建设，着力构建监管长效机制，2022年我市信用监管经验做法获评 “第三届新华杯”全国优秀信用典型案例。

强化制度约束，构建信用体系。坚持制度导向，相继制定印发医保信用监管试行办法、定点医药机构医保医师管理办法、医疗保障社会监督员制度、投诉举报奖励办法等专项文件，初步形成医保监管信用制度体系，推动医保信用管理有章可循。

强化信息共享，实施联合惩戒。落实 “互联网+监管”职责，主动认领监管目录事项，及时处置平台分派的风险预警信息。全面推行 “双随机、一公开”监管，在市政府网站及时公示检查结果，对日常行政处罚信息及时上传信息共享数据库，实现跨部门共享互认。成立医保监管委员会，分管市长亲自挂帅，高位推进医保、卫健、市场监管、公安等部门线索移交、联合惩戒等工作机制。

强化问题治理，开展精准监管。推行分类管理，根据服务能力、履约质量、社会评价等情况，将定点医药机构进行分类管理，分别建立风险预警等级。实行医保医师负面积分，年度累计积分12分取消医保服务资格，列入医保“黑名单”，并向社会公开。借助智能监控大数据分析，精准治理肿瘤基因检测、冒用死亡人员信息骗保、医保卡违规兑付现金等突出问题，处理违规参保人员185名，定点医疗机构77家、移送公安部门1家，追缴医保基金198万元。