【文字解读】《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》政策解读

2022年12月30日，通过市政府常务会议审议，《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》（蚌政办秘〔2023〕2号）将从2023年1月1日起执行。现将主要内容解读如下：

一、出台背景

依据中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，国务院办公厅、省政府办公厅先后印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见和实施办法，国家医保局、省医保局先后印发了贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案，以及《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，为全面贯彻落实国家、省相关政策法规精神，进一步规范我市职工医保保障待遇，保障参保人员合法权益，结合我市实际，制定出台《蚌埠市职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）。

二、总体思路

《实施办法》进一步健全了全市统一的职工医保政策体系，对做实市级统筹具有重要意义。《实施办法》问题导向，与时俱进，将现行职工医保的碎片化政策进行归集，对部分政策予以微调，主动适应改革发展新态势。具体细化了我市职工基本医疗保险、职工生育保险、补充医疗保险（含大额医疗费用补助、公务员补助等）等在参保缴费、待遇享受等方面的规定。

三、起草过程

《蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（蚌政办〔2007〕107号，以下简称《办法》），于2008年1月1日起实施。《办法》已经运行了15年，期间国家、省有关政策法规进行了调整。因此，为不断健全我市职工医保制度，政策补丁的情况时有发生，政策碎片化较为严重，切实保障参保群众利益，须对《蚌埠市完善城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（蚌政办〔2007〕107号）进行修订完善。

市医保局按照国家和省医疗保障有关要求，在现行政策基础上，起草了《实施办法》（草拟稿），经局内部充分讨论后形成了《实施办法》（讨论稿）。2022年10月11日至13日，经与县区医保部门充分沟通后形成《实施办法》（征求意见稿）；10月21日至28日，面向市医保委成员单位征求意见建议；11月2日，邀请党政机关代表（包括市委政法委、市卫健委、市信访局等）、司法机关代表、群团组织代表、社会组织代表、市人大代表、市政协委员代表、专业机构代表、专家学者代表以及参保职工代表参加征求意见座谈会；11月16日，邀请县区医保部门代表、基层医疗机构代表、参保单位及参保人员代表（含退休人员），以及乡街或村居基层工作人员代表参加征求意见座谈会；同时，10月18日至11月16日，主动面向社会公开征求建议30日。根据征求意见情况，结合全市职工医保基金收支总体状况，对相关条款进行修订完善，经市医保局党组专题会议审定，形成《实施办法》（送审稿），经市委政法委重大决策社会稳定风险评估备案和市司法局合法性审查后，提交市政府常务会议审议通过。

四、工作目标

加快建立健全覆盖全民、城乡统筹、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，健全完善职工基本医疗保险、补充医疗保险待遇保障办法，规范职工生育保险待遇保障办法，明确职工意外伤害待遇保障办法。

五、主要内容

《实施办法》共十二章63条。第一章总则，对目的依据、基本原则、相关职责、有关定义进行明确。第二章参保登记和基金征缴，对参保范围、参保缴费、待遇生成、转移接续、中断接续、退休年限以及一些特殊情况等进行明确。第三章医保基金建立，对基金构成、统筹基金管理、个人账户管理进行明确。第四章职工医保待遇，对保障范围、普通门诊统筹待遇、门诊慢特病待遇、住院待遇、医保目录、欠费处理等进行明确。第五章补充医疗保险，对大额医疗费用补助、公务员补助以及其他补充保险保障标准、保障范围等进行明确。第六章就医结算服务，对异地就医备案办理、结算管理、报销办理、有关定义进行明确。第七章职工生育保险，对保障对象、保障范围、生育待遇、待遇生成、生育津贴标准等进行明确。第八章职工意外伤害，对有关定义、保障待遇、保障范围进行明确。第九章费用结算，对结算原则、费用结算、结算管理等进行明确。第十章服务协议管理，对定点管理、行政部门和经办机构责任、定点机构义务、分级诊疗等进行明确。第十一章基金监督管理，对基金管理、利息管理、经费保障、法律责任等进行明确。第十二章附则，对执行时间以及解释权限进行明确。

六、主要变化

与《办法》比较，《实施办法》优化调整的主要内容如下：

（一）细化医疗机构分类管理。根据国家、省综合医改工作要求，结合《安徽省统一城乡居民基本医保和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）对医疗机构的分类管理，将我市原医保定点一级、二级、三级医疗机构，细化区分为四类，即：一级及以下、二级、三级（市属）、三级（省属）医疗机构。同时，将三级（省属）医疗机构起付标准从1200元调整到1600元，其余各级别医疗机构起付标准保持不变，同时各级别医疗机构住院报销比例保持不变。通过医保政策杠杆作用，引导参保群众小病优先选择基层医疗机构首诊。

（二）调整参保人员退休年限。目前，我市职工医保实际缴费不低于10年的政策，从2007年运行至今已超过15年，参照养老保险最低缴费15年的规定，综合医保制度可持续发展等因素，将职工医保实际缴费最低年限从10年调整到15年。

（三）规范大额医疗费用补助保险政策。为保持我市原职工大病救助（目前统称为大额医疗费用补助）政策延续性，结合全市大额医疗费用补助保险基金运行情况，进一步明确大额医疗费用补助保险筹资范围、筹资标准等政策。

（四）规范参保关系转移、中断接续政策。依据国家《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（医保办发〔2021〕43号）和我省《关于进一步促进新就业形态劳动者参加基本医疗保险工作的通知》（皖医保秘〔2022〕39号），明确待遇生成，本市跨制度参保接续，跨统筹区转移接续以及中断接续待遇如何衔接，进一步规范全市职工医保待遇享受及参保关系衔接的处理。

（五）落实国家和省异地就医政策。规范异地长期居住人员和临时外出就医人员分类，优化异地就医备案流程，进一步明确异地就医待遇标准，统一报销办理，切实减轻我市参保人员异地就医负担。

（六）规范职工生育保险待遇保障。明确保障对象范围，生育保险待遇边界，以及生育津贴计算标准，进一步细化生育保险医疗费用和生育津贴待遇生成标准。

（七）明确职工意外伤害待遇保障。明确意外伤害范畴，待遇享受标准，规范不予支付范围，方便参保人员、定点医药机构和医保经办、专职监管机构理解、业务办理或监督管理。

七、保障措施

（一）升级医保信息系统。按照国家（安徽省）医疗保障信息平台的统一规划，组织市、县医保经办机构人员，成立工作专班，及时测试并维护优化调整的相关政策，确保《实施办法》落地执行，不断提升全市医疗保障信息化水平。

（二）制定相关配套办法。为落实《实施办法》，同步修订完善职工生育保险、异地就医管理等配套办法或细则，进一步健全我市医疗救助制度，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度，着力提高综合保障能力。

（三）提高经办服务能力。不断优化我市医保“15分钟服务圈”，规范群众办事“一窗口受理”“一站式服务”“一单制结算”服务，持续推进“医保E站”建设，深入推广医保电子凭证、移动支付、“刷脸”支付应用，切实方便群众查询和办事，主动提升经办服务水平。

八、下一步工作

（一）扎实推进政策落地。针对市、县（区）医保部门开展政策宣讲，确保各级医保工作人员准确把握政策调整变化的内容。各县区医保部门要按照属地管理原则，组织开展辖区内定点医药机构政策培训，提升定点医药机构工作人员对医保政策熟悉程度，切实服务好参保群众，确保各项医保政策落地落实。

（二）主动提升宣传质效。持续推行市、县、乡、村四级联动，通过线上、线下多渠道、多形式广泛宣传，以群众喜闻乐见的方式，提高群众对医保政策知晓率。线上主要依托政府网站、“蚌埠医保”微信公众号、新闻媒体等主动发布职工医保待遇政策，线下主要通过各级医保经办机构、定点医药机构大力宣传相关政策，共同营造医保宣传良好社会氛围。

（三）做好政策咨询解答。各县区医保部门，尤其是乡街和村居基层医保工作站点，要主动做好辖区内宣传引导和政策解释工作，形成工作合力。此外，全市统一增设两部医保热线电话3012393和 3312393，配备专员接听，规范接听标准，及时准确解答，最大限度满足参保群众的政策咨询需要。

解读科室：政策研究和改革科

解读人：邵飞

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